Síndrome POST COVID -19 agudo a nivel neurológico.
Elaborado por:
Lic. Aurora Sáez Morales.
El nuevo coronavirus de tipo 2 asociado al
Síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2) fue descubierto en China en el
mes de diciembre de 2019.
Existe un gran número de pacientes con COVID-19
leve o grave que no se han recuperado por completo, presentando una gama muy
variada de síntomas crónicos durante semanas o meses tras haberse contagiado
del SARS- CoV 2. Dichos síntomas en su mayoría son de índole neurológico,
cognitivo o psiquiátrico. Las manifestaciones clínicas son diversas, cambiantes
y inconstantes. A un no existe un consenso definido sobre el SÍNDROME POST-
COVID-19 y sus criterios diagnósticos no se han sometido a una evaluación
psicométrica adecuada.
En varias
investigaciones se ha mencionado que a los 6 meses los pacientes relatan un
promedio de 14 síntomas persistentes. Los más frecuentes son: Fatiga, Disnea,
problemas de concentración y de la memoria, trastornos del sueño, ansiedad y
depresión. Se creé que lo anterior se debe a una respuesta autoinmunitaria e
inflamatoria excesiva o anómala puede tener un papel importante. (Carod-Artal FJ, 2021)
Siendo la discapacidad asociada a los síntomas del SÍNDROME POST COVID- 19 (Long COVID) una de las principales características por su impacto en las unidades de atención hospitalaria, asistenciales y de rehabilitación. Los síntomas neurológicos crónicos y la fatiga asociados al Síndrome Post- COVID-19 agudo son diferentes a las complicaciones neurológicas de la fase aguda.
1. Plausibilidad biológica.
Una relación de
causa - efecto entre un microorganismo y la enfermedad son los síndromes post infecciosos
virales como:
Virus: Epstein-
Barr.
Herpes de tipo 6
Citomegalovirus.
del Dengue,
del Nilo
occidental.
de Chikungunya.
del Ébola
de la Gripe.
Coxsackie.
Retrovirus y
Coronavirus, etc.
Así como
infecciones bacterianas, por hongos y protozoos (Borrelia, Mycoplasma,
Clamidia, etc.)
El síndrome Post tratamiento de la enfermedad de Lyme, el síndrome de fatiga crónica y/o encefalitis miálgica, la ataxia cerebelosa posvírica o el síndrome pospolio son ejemplos que exponen el exiguo conocimiento acerca de la interacción del sistema inmunológico en la etapa de recuperación de una enfermedad infecciosa.
1.1 Síndromes post infecciosos en otros coronavirus:
1.2 Etiología vírica en el Síndrome de Fatiga Crónica.
El diagnóstico requiere que los tres síntomas
cardinales (fatiga, empeoramiento de los síntomas con el ejercicio y sueño no
reparador) estén presente durante más de 6 meses y que su severidad sea
moderada o grave durante al menos el 50% del tiempo.
2.Criterios de diagnóstico de Síndrome Post COVID-19 agudo.
El Instituto Nacional para la Salud y Excelencia
en el Cuidado (NICE) del Reino Unido en el 2020 publicó una guía sobre las
consecuencias a largo plazo del COVID-19 y lo define como:
Los síntomas pueden presentarse a menudo
superpuestos, y fluctúan y cambian con el tiempo, a veces a modo de brotes, y
florecen a cualquier sistema corporal, incluyendo los siguientes sistemas:
El Centro de Control y Prevención de
Enfermedades de Estados Unidos maneja el término 'post-COVID condition'
para describir cualquier trastorno o alteración de la salud que perdure más de
cuatro semanas tras la contagio por el SARS-CoV-2, y distingue tres
subtipos:
Las diversas categorías propuestas para definir las etapas de
la enfermedad por COVID-19 han recibido diversas críticas
por las siguientes razones:
- Desconocimiento de la historia natural del síndrome post-COVID.
- Desconocimiento de los mecanismos patogénicos de los nuevos síntomas que surgen meses después de la infección.
- La definición del tiempo de inicio y/o la persistencia de los signos y síntomas clínicos es arbitraria.
- Los aspectos neuropsicológicos no se han evaluado de modo estandarizado o uniforme en muchos estudios.
3- Evidencia Epidemiológica
|
|
muestra |
metodología |
Tiempo (días) |
prevalencia |
Síntomas más comunes relacionados |
|
Halpin
et al. |
100 |
teléfono |
48 |
60-72% |
Fatiga
(72%), disnea (65%), estrés (47%) |
|
Garrigues
et al. |
120 |
Teléfono |
110 |
55% |
Fatiga
(55%), disnea (42%), problemas de memoria (34%) |
|
Tenforde
et al. |
292 |
teléfono |
14-21 |
94% |
Tos
(43%), fatiga (35%), disnea (29%) |
|
Carvalho-Schneider
et al. |
150 |
teléfono |
30-60 |
66% |
Astenia
(40%), disnea (30%), anosmia (23%) |
|
Carfi
et al. |
143 |
clínica |
60 |
87% |
Fatiga
(53%), disnea (43%), artralgia (22%) |
|
D´Cruz
et al. |
110 |
clínica |
60 |
89% |
Fatiga
(68%), sueño (57%), disnea (44%) |
|
Townsend
et al. |
153 |
clínica |
75 |
62% |
Fatiga
(48%) |
|
Moreno-Pérez
et al. |
272 |
clínica |
77 |
51% |
Fatiga
y disnea (35%), anosmia (21%), artralgias (20%) |
|
Venturelli
et al. |
767 |
clínica |
81 |
51,4% |
Fatiga
y disnea (51%), estrés postraumático (30,5%) |
3.1 Los factores de riesgo de síndrome post-COVID-19 identificados incluyen:
3.2 Causas del síndrome post-COVID-19
“Es probablemente multifactorial, dado el amplio espectro de manifestaciones clínicas, por lo que es una entidad compleja y heterogénea, en la que pueden existir múltiples factores que desencadenan síndromes post convalecencia específicos. En el caso del síndrome post-UCI, se ha relacionado con isquemia por afectación de pequeños vasos, el efecto de la inmovilidad, miopatía/neuropatía del paciente crítico y las alteraciones metabólicas asociadas a la enfermedad crítica." Carod-Artal FJ.2021
|
Cuadro IV. Factores
que podrían explicar la heterogeneidad del síndrome post-COVID-19. |
|
1.
Síntomas residuales que persisten tras la fase aguda de la infección |
|
2.
Daño/secuela de múltiples órganos que persisten tras la recuperación inicial": Miocarditis/arritmias cardíacas Neumonía/fibrosis pulmonar tromboembolismo. Enfermedad renal crónica. Afectación del sistema nervioso central: ictus, encefalopatía, crisis. |
|
·
Miocarditis/arritmias cardíacas |
|
·
Neumonía/fibrosis pulmonar |
|
·
tromboembolismo |
|
·
Enfermedad renal crónica |
|
· Afectación
del sistema nervioso central: ictus, encefalopatía, crisis |
|
3.
Consecuencia de una hospitalización o una intubación prolongada |
|
· Síndrome
poscuidados intensivos |
|
4.
Consecuencia de la inflamación residual |
|
·
vasculitis |
|
· Autoinmunidad |
|
5.
Agravamiento de comorbilidades previas |
|
6.
Síndrome de fatiga crónica/encefalitis miálgica |
|
7.
Trastorno de estrés postraumático |
|
8.
Efecto psicosocial del confinamiento/aislamiento social |
Una característica del síndrome post-COVID-19
es la aparición de nuevos síntomas que pueden variar en el tiempo. Se han abordado
diversas hipótesis para explicar este hecho:
- La presencia de una respuesta inmunitaria defectuosa por parte del huésped, que favorece la replicación vírica por un tiempo más prolongado.
- La existencia de un daño sistémico secundario a una respuesta inflamatoria excesiva o a una alteración del sistema inmunológico (síndrome de la tormenta de citocinas).
- La presencia de secuelas físicas (deterioro físico) o mentales/psicosociales (ansiedad, depresión, trastorno de estrés postraumático, efectos del confinamiento o aislamiento social), y, más improbable,
- La reinfección por la misma o por una variante diferente del SARS-CoV-2
La respuesta inflamatoria
puede afectar al endotelio de los vasos (endotelitis), el miocardio
(miocarditis) y el sistema nervioso central (neuroinflamación), entre otros
sistemas. Una respuesta inflamatoria exacerbada puede agravar patologías
previas y también favorecer las complicaciones trombóticas. Lo anterior se
puedo comprobar gracias a los estudios post mortem han confirmado la
presencia también de microangiopatía y fenómenos trombóticos.
4.
Pacientes con Síndrome post- COVID-19 agudo.
Los pacientes con COVID-19 persistente menciona una afectación
multisistémica prolongada y una discapacidad significativa.
Recientemente, una revisión sistemática de 15
estudios clínicos y 47.910 pacientes (rango de edad: 18-87 años) analizó la
frecuencia de 55 síntomas o complicaciones a largo plazo tras padecer la
COVID-19. El tiempo de seguimiento era muy heterogéneo y variaba entre 14 y 110
días tras la infección.
4.1 Síntomas neurológicos y cognitivos persistentes
La morbilidad neurológica y psiquiátrica es
sustancial durante los primeros seis meses tras la infección por el SARS-CoV-2.
Un reciente estudio publicado en Lancet Psychiatry en 2021 analizó
retrospectivamente una cohorte de 236.379 supervivientes de COVID-19 y un grupo
control de pacientes que tuvieron queja u otro tipo de infección respiratoria,
pero que no padecieron COVID-19, y cuantificaron la incidencia de complicaciones
neurológicas o psiquiátricas en los seis meses siguientes :
4.2 Papel de la disautonomía
La afectación del sistema nervioso autónomo ya sea inmunomediada
o por acción directa del virus, podría explicar también una parte de los
síntomas del síndrome post-COVID-19.
Los criterios diagnósticos del síndrome de
taquicardia postural ortostática son:
a) taquicardia ortostática excesivamente
definida por un aumento de la frecuencia cardíaca de más de 30 latidos por
minuto en adultos (o > 40 latidos por minuto en pacientes de 12 a 19 años)
en los 10 primeros minutos de asumir la postura erguida);
b) ausencia de hipotensión ortostática;
c) síntomas asociados de intolerancia
ortostática; y
d) duración de al menos tres meses.
Sin
embargo, no se han encontrado diferencias en las pruebas de función autonómica
ni en la monitorización ambulatoria de 24 horas de la presión arterial en
pacientes con fatiga crónica post-COVID-19 comparados con pacientes sin fatiga
en la fase de convalecencia.
En Resumen:
El síndrome
post-COVID-19 no es una entidad homogénea ni única.
Carod-Artal FJ. Síndrome post-COVID-19: epidemiología, criterios y mecanismos patogénicos implicados. Rev Neurol 2021;72 (11):384-396
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