COVID Persistente y su relación con la disfunción autonómica.
Elaborado por:
Lic. Aurora Sáez Morales.
COVID-19
agudo: Signos y síntomas de la COVID-19, tras su contagio, que se pueden
extender hasta a unas 4 semanas desde el contagio.
Secuelas
de la COVID-19, denominadas frecuentemente post-COVID: Existe el antecedente de
una afectación grave por la COVID-19 en su fase aguda, que, frecuentemente, ha
requerido ingreso hospitalario, incluso en unidades de críticos, y que
presentan síntomas derivados de secuelas posteriores al daño estructural de las
complicaciones sufridas.
COVID
Persistente a Long COVID (CP/LC): Complejo sintomático multiorgánico que afecta
a aquellos pacientes que han padecido la COVID-19 (con diagnóstico confirmado
por pruebas de laboratorio o sin él) y que permanecen con sintomatología tras
la considerada fase aguda de la enfermedad, pasadas 4 e incluso 12 semanas,
persistiendo los síntomas en el tiempo.
Varios médicos e
investigadores a nivel internacional están investigando sobre las secuelas que
deja la enfermedad del COVID-19, las cuales hasta el momento representan una
combinación de la infección viral inicial, respuestas humorales e
inflamatorias, lesión de órganos diana y factores desconocidos o mal definidos
que causan síntomas prolongados derivados del daño, disfunción o regulación
alterada de uno o más sistemas de órganos.
Los síntomas del
Long COVID se superponen con síntomas de disfunción autónoma de fibras pequeñas
con hipoperfusión cerebral ortostática, síndromes de Intolerancia Ortostática
principalmente POTS, hiperhidrosis, exacerbación de hipotermia paroxística,
polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda. De ahí que se ha
vuelto un punto de interés para los especialistas en el tema de Disautonomía y
la importancia de una investigación más sistemática de capturar el panorama más
amplio de la disautonomía en relación con el COVID-19 por medio de una investigación
de una cohorte más grande de pacientes utilizando una cuidadosa evaluación
neurológica y pruebas de función autónoma estandarizados. Sobre todo, después
de haberse aliviado del COVID-19. Ya que también esto tendrá un impacto
negativo en el sector médico para dar atención médica para estos tipos de
pacientes más los que previamente son atendidos en hospitales de alta
especialidad en el tema de Disfunción Autónoma o en especialistas
privados.
1 el virus puede
causar complicaciones multiorgánicas y el Long COVID.
2 el SARS-CoV-2
logra entrar en las células de múltiples órganos a través del receptor
ACE2.
3.- Una vez que
estas células han sido invadidas, el virus puede causar una multitud de daños
que en última instancia conducen a numerosos síntomas persistentes.
Los síntomas
posteriores a COVID deben tomarse como un proceso dinámico y complejo que puede
integrar factores biológicos, psicológicos y sociales potenciales que podrían
predisponer o promover el desarrollo de síntomas post-COVID. Esta
clasificación también está condicionada por si un paciente ha requerido ingreso
hospitalario o no.
El
siguiente modelo integrador ayuda a distinguir mejor los síntomas de COVID
largo y COVID persistente. Por medio de las siguientes fases: 
En
la fase de transición, los síntomas deben interpretarse con cautela como
potencialmente relacionados por el COVID-19 antes de ser considerado síntomas
post- COVID. Para lo cual se debe descartar primero las secuelas potencialmente
relacionadas con la hospitalización:
Estar
mucho tiempo en cama. barotrauma relacionados con el ventilador,
polineuropatías, etc.
Se
propone una fase de transición después de la hospitalización de 4 a 5 semanas
después del alta para definir mejor los síntomas agudos posteriores al COVID
que están realmente relacionados, la duración de esta fase dependerá del tiempo
que estuvo hospitalizado (días, semanas o meses).
También
se propone la distinción de "largo" (desde la semana 12 a la semana 24)
y "persistente" (desde la semana 24 en adelante) para distinguir los
síntomas con una mejoría retardada pero progresiva, de los síntomas
"persistentes" reales. que pueden tener un curso prolongado y
refractario, menor probabilidad de resolución espontánea y una mayor necesidad
de un abordaje multidisciplinario.
El Instituto Nacional de Investigaciones en Salud
(NIHR), sugiere que las personas
que experimentan COVID prolongado pueden presentar
diferentes síndromes:
- Síndrome post-cuidados intensivos
(equivalente al síndrome post-intensivo agudo).
- Síndrome de fatiga
post-viral (si la fatiga es el síntoma predominante post-COVID), daño
orgánico permanente (un mecanismo subyacente que explica los síntomas a
largo plazo)
- Síndrome de COVID a largo plazo (equivalente a post-COVID prolongado y persistente) basado en la premisa de que los síntomas post-COVID varían en intensidad y duración y no son lineales o secuenciales.
1 .1. Complicaciones neurológicas específicas
Gracias a estudios clínicos y experimentales se ha demostrado que los coronavirus tienen una cierta tendencia por el sistema nervioso central causando diversas patologías neurológicas. Lo anterior se ha documentado con los coronavirus humanos como: OC-43, 229E, MERS y SARS y en algunos coronavirus animales (coronavirus de la encefalomielitis hemaglutinante porcina). Las posibles complicaciones neurológicas que se deben evaluar en estudios epidemiológicos del COVId-19 son:
2. ¿QUÉ ES LONG COVID?
- Es
la condición posterior al COVID-19.
- Ocurre
en personas con antecedentes de infección probable o confirmada por
SARS-CoV-2.
- Generalmente
3 meses desde el inicio del COVID-19 con síntomas que duran al menos 2
meses y no pueden explicarse con un diagnóstico alternativo.
- Es
una enfermedad multisistémica que procede al cuadro agudo leve.
(Greenhalg, T, 2020)
- Es
un desarrollo crónico y potencialmente debilitante que ocurre en múltiples
sistemas orgánicos.
- Se
presenta de manera heterogénea después de una infección aguda de COVID-19
- Existen
más de 200 síntomas.
- Los
niños experimentan los síntomas del COVID persistente de forma similar a
los adultos y casi con la misma frecuencia.
- Puede
ser difícil de diagnosticar y es posible que algunas personas no se den
cuenta de que sus síntomas podrían estar relacionados con una infección
previa por COVID-19.
- Para
la mayoría de las personas, la recuperación no es lineal.
- Prevalencia
del COVID Persistente / Long COVID: es al menos un 10 % de los
contagiados.
No se sabe por qué se
prolonga la recuperación de algunas personas, el doctor Peter Rowe, considera
que puede contribuir varios factores, como la carga viral persistente por una
respuesta de anticuerpos débil o ausente, la recaída o la reinfección, el
desarrollo de reacciones inflamatorias y otras reacciones inmunes, el
desacondicionamiento físico y factores emocionales, como el estrés
postraumático.
2.1 Posibles causas del Long COVID.
Las principales
teorías de la etiopatogenia de la COVID Persistente / Long COVID:
- Persistencia del virus
- Tormenta inflamatoria y alteración de la inmunidad
- Autoanticuerpos
Lo anterior queda explicado por medio del funcionamiento del Sistema Nervioso Autónomo Extendido, en el cual el SARS-CoV- 2 produce estrés (respuesta) y activa el sistema inmuno neuroendocrino el cual es esencial para mantener la homeostasis durante situaciones de estrés. Los adultos mayores, los pacientes con enfermedades reumáticas autoinmunes y con otras comorbilidades como la DISAUTONOMÍA tienen una respuesta alterada del sistema inmunitario-neuroendocrino lo que favorece la hiperrespuesta inflamatoria debido a una reacción inadecuada del sistema inmune neuroendocrino.
Recordemos que el hipotálamo es una estructura compleja que tiene muchos grupos neuronales y circuitos intra hipotalámicos que son la base de la interacción inmunoneuroendocrina. Esta estructura puede verse afectada por la infección por COVID-19. Los circuitos hipotalámicos son esenciales para mantener la homeostasis y la respuesta inmunoneurioendocrina al SARS-CoV-2.
Cuando el virus entra y se aloja inicia una respuesta
inmune/inflamatoria estimulando los sistemas de respuesta al estrés,
una parte fundamental del sistema inmune-neuroendocrino, como los
siguientes: el eje hipotalámico-hipofisario-adrenal (HPA); el eje
hipotalámico-hipofisario-tiroideo (De hecho, este tipo de respuesta integral se
ha observado en infecciones de diferentes tipos, como virales, bacterianas y
parásitos. Por lo tanto, esta respuesta puede ser similar en pacientes infectados
con COVID-19.
David S. Goldstein en su ensayo El Sistema Nervioso Autónomo Extendido,
dishomeostasis y COVID- 19 en el 2020. Nos explica que un ejemplo más moderno
de las interacciones autónomas-inmunes (SNA extendido) es la regulación de las
citocinas y el "inflamasoma" por el nervio vago. Expone algunos casos
de cómo puede afectar el COVID- 19 en el sistema neurológico.
Se ha propuesto que el virus SARS-CoV-2 puede invadir el tronco del
encéfalo y alterar las funciones de los centros cardiorrespiratorios medulares
En pacientes con enfermedad de Parkinson, el COVID-19 empeora los
síntomas motores y no motores, siendo prominentes las anomalías urinarias y la
fatiga.
Se ha informado que los niveles séricos de cadenas ligeras de neurofilamentos, un biomarcador de daño axonal, aumentan en pacientes con COVID-19
No ha habido informes sobre regiones cerebrales o vías de la red
autónoma central en COVID-19, aunque se puede especular razonablemente que la
participación del núcleo medular del tracto solitario o del núcleo motor dorsal
del nervio vago predispone a síntomas como náuseas, vómitos y pérdida del
apetito.
En consecuencia, la infección por COVID-19 sin duda causa estrés emocional, físico y biológico, lo que lleva a los sistemas de respuesta al estrés. De hecho, varios estudios demostraron que aproximadamente el 60 % de los pacientes durante la pandemia de COVID-19 mostraron ansiedad, estrés y depresión. Por eso es importante que el sector salud conozca el efecto de la infección por COVID-19 en el sistema inmunológico-neuroendocrino y su respuesta, para poder proponer nuevos tratamientos, con el fin de mejorar la supervivencia de los pacientes infectados con COVID-19. La consecuencia del daño causado por el SARS-CoV-2 en el sistema inmunoneuroendocrino será objeto de estudio durante la etapa posterior a COVID-19
2.2 Síntomas de Long COVID.
Pueden existir más de 200 síntomas, que pueden afectar a cualquier parte
del cuerpo, pueden aparecer y desaparecer, y aparecer otros nuevos en semanas o
meses después, hasta variar de intensidad. Y la recuperación no es
lineal.
El COVID-19 leve puede estar asociado con síntomas como tos, febrícula y fatiga, los cuales pueden presentar recaídas y remisiones. Otros síntomas persistentes reportados incluyen:
2.3 ¿Cómo se diagnostica el COVID largo?
No existe una prueba específica para diagnosticar el COVID de larga duración, de modo que se diagnostica en función de los síntomas. En caso de niños el pediatra puede realizar otras pruebas o derivarlo a un subespecialista pediátrico, en particular si los síntomas continúan por más de tres meses. Esto es para asegurarse de que no haya nada más que esté causando los síntomas.
A) Evaluar e investigar los motivos de los síntomas más persistentes.
B) Exploración física y pruebas de laboratorio.
A) C) Estudio
de las consecuencias del Long COVID en distintas áreas.
Aplicar la escala de estado
funcional post-COVID-19 creada corresponde a la escala creada recientemente por
Klok et al. con el fin de hacer el seguimiento posterior a pacientes
infectados por COVID- 19. Se enfoca en aspectos relevantes de la vida
diaria, buscando la constancia de las limitaciones funcionales de los pacientes
que cursan o han cursado con infección por COVID-19. Aplicar la escala de estado
funcional post-COVID-19 creada corresponde a la escala creada recientemente por
Klok et al. con el fin de hacer el seguimiento posterior a pacientes
infectados por COVID- 19. Se enfoca en aspectos relevantes de la vida
diaria, buscando la constancia de las limitaciones funcionales de los pacientes
que cursan o han cursado con infección por COVID-19.
El objetivo de
utilizar esta escala es poder establecer las consecuencias de la infección
sobre el estado funcional abarcando todo el rango de resultados funcionales al
enfocarse en las limitaciones en las tareas/actividades habituales, ya sea en
el hogar o en el trabajo/estudio, así como cambios en el estilo de vida.
A la vez establecer si se llega a considerar que el paciente puede tener discapacidad y a la vez, permite de manera más objetiva el establecer terapias de rehabilitación funcional y respiratoria. Las calificaciones de la escala son intuitivas, por lo que tanto los médicos como los pacientes pueden comprenderlas fácilmente. Dicha escala puede ser aplicada por médicos u otros profesionales sanitarios por medio de una entrevista estructurada o autoadministrada por el paciente. La calificación del estado funcional se define como grado 0 si el encuestado no presenta limitaciones o síntomas, y tendrá el puntaje más alto cuanto mayor sea la limitación funcional.
3. DISFUNCIÓN AUTONÓMICA Y COVID- 19.
Los síntomas de la COVID-19 de larga duración pueden ser similares o superponerse con aquellos de algunas otras afecciones, que incluyen:
3.1. Encefalomielitis miálgica/síndrome de fatiga crónica:
Es una enfermedad
neuro-endocrino-inmunológica, que implica un importante desarreglo bioquímico,
causa una gran fatiga física y mental que no se alivia con descanso. Los
pacientes tienen que presentar de forma simultánea 4 o más de los 8
síntomas/signos siguientes, y que todos ellos persistan durante 6 meses o
más. Existen varios grados de afectación e incluso en un mismo paciente
puede tener oscilaciones de intensidad. La Unidad de Síndrome de Fatiga Crónica
del Hospital Clínic propuso una escala de afectación funcional que gradúa la
enfermedad de leve a grave.
(Grado I) – Leve. La actividad se
reduce a la mitad de lo que se realizaba antes.
(Grado II) – Moderado. Vida limitada al
domicilio y la actividad se reduce a una tercera parte de lo que hacía con
anterioridad.
(Grado III) – Grave. Sin poder hacer ni
una mínima actividad continuada.
Casi el 75 %
de las personas que padecen COVID persistente siguen experimentando MEP después
de 6 meses
https://world.physio/sites/default/files/2021-06/WPTD2021-InfoSheet4-Pacing-Spanish-A4-v1.pdf
3.2 Intolerancia ortostática - Disautonomía tipo POTS- POST COVID.
Muchas personas con
COVID de larga duración, especialmente niños y adolescentes, pueden
experimentar intolerancia ortostática. Esto le hace sentir aturdido, mareado,
débil, o desmayarse cuando se sienta o se pone de pie durante más de unos
minutos. Es causado por la reducción del flujo sanguíneo al cerebro. Los
expertos creen que tener intolerancia ortostática influye en la sensación de
cansancio de una persona y en la gravedad de su PEM.
3.2.1 POTS
Síndrome de taquicardia ortostática
(POTS) sucede cuando se pasa de la posición horizontal (acostado) a vertical
(parado) provocando un aumento excesivo de la frecuencia cardíaca (Taquicardia)
y experimentando múltiples síntomas que incluyen: palpitaciones rápidas,
dolores en el pecho, mareos, desmayos, náuseas, fatiga, dificultad para pensar,
problemas en el intestino, dolores de cabeza, temblores, trastornos del sueño y
más. Puede ser gatillado por una enfermedad viral, como durante la epidemia de
SARS (2002) y se ha reportado para COVID, como también puede tener un mecanismo
autoinmune. Es una forma de Disautonomía relacionada con la Intolerancia
Ortostática a causa de una falla del sistema nervioso autónomo que genera una
hiperactividad de la rama simpática.
3.2.2 Mecanismos fisiológicos que
podrían estar asociados con el POTS por Long COVID.Hay varios mecanismo que no se excluyen
mutuamente, pero hasta la fecha no hay evidencia publicada que las respalde
entre ellas se consideran las siguientes.
1.- Es la disminución del volumen
sanguíneo (hipovolemia) que aumenta de manera secundaria el flujo de salida
cardiaca (actividad simpática), sumado el descondicionamiento por el reposo
prolongado en cama forman un círculo vicioso.
2.- La destrucción e infección de las
neuronas extra-cardiacas postganglionares del sistema nervioso simpático (SNS)
por el SARS-CoV-2, aumentando secundariamente el flujo de salida cardiaca del
SNS de una manera análoga a los POTS neuropáticos, lo que podría incluir la acumulación
venosa esplácnica o un fracaso de la vasoconstricción reflexiva durante el
ortostatismo.
3.-El SARS-CoV-2 puede invadir el tronco encefálico y alterar las
funciones de los centros medulares, lo que resultaría en un aumento de los
flujos de salida simpáticos centrales de una manera análoga a la cardiopatía de
takotsubo. A la vez podría existir alteraciones en la perfusión cerebral (oxigenación
del cerebro) que se manifiestan con "niebla cerebral".
4.- La autoinmunidad, la respuesta
ante una infección viral se regula de una manera compleja y dinámica.
Equilibrando el ataque al virus sin atacar a nuestras propias células.
3.3.3 Diagnóstico POTS por COVID 19
4. LONG COVID y Sector Salud.
A la fecha existen grandes
interrogantes sobre el Long COVID por que aún se desconoce si se trata de un
trastorno autolimitado que pueda resolverse en varios meses o que dure años, se
desconoce cuál es la fisiopatología subyacente (¿hipovolemia, inflamación,
autoinmunidad?), se postulan diferentes tratamientos sin una evidencia clara
(farmacológicos y no farmacológicos), destacándose que el ejercicio físico
podría ser considerado como una opción válida en la recuperación de estos
pacientes.
Así pues, aunque la mayoría de las personas con enfermedad
COVID-19 se recuperan por completo, otras seguirán experimentando síntomas
crónicos y diversos, incluidas las manifestaciones autónomas del POTS que deberán
tener en cuenta los médicos a la hora de valorar a estos pacientes.
Dada la heterogeneidad de la presentación clínica de la COVID-19,
es fundamental que los médicos cuenten con herramientas sencillas para evaluar
y monitorizar las consecuencias de la enfermedad en la función respiratoria y
el estado funcional de los pacientes.
Considerando el gran número de supervivientes de la COVID-19 que
requieren seguimiento, es necesario contar con instrumentos reproducibles para
identificar a los pacientes que sufren una recuperación lenta o incompleta. En
este último caso, la conexión entre POTS y COVID-19 sería porque el SARS-CoV-2
es actualmente un virus comúnmente diagnosticado, y no debido a un mecanismo
único de COVID-19 que causa POTS. ¿Estos pacientes tienen evidencia objetiva de
anomalías en las pruebas autónomas? ¿Otras anomalías fisiopatológicas
objetivas? Aclarar esta pregunta tendrá implicaciones significativas para
definir los tratamientos óptimos para estos pacientes y ayudará a orientar el
uso razonable de los recursos sanitarios.
Qué se les recomienda a los
trabajadores del sector salud.
1.- Comprender la carga de síntomas incapacitantes que sienten los
pacientes e impactan a la familia.
2.- Diagnosticar y gestionar casos a nivel local.
3.- Trabajar bajo un enfoque holístico de equipos
interdisciplinarios, ya que el manejo del Long COVID debe incluir el abordaje
integral de las comorbilidades nuevas y preexistentes del paciente.
4.- Contar con servicios de rehabilitación multidisciplinaria, es
decir, Fisioterapeuta, Cardiólogo, Neumólogo, Neurólogo, Psicólogo y Terapeuta
Ocupacional.
5.- Desarrollar, publicar y usar estándares y protocolos para que
la investigación y la administración de los cuidados de salud sean consistentes
donde quiera que se reciba al paciente.
6.-Mayor desarrollo de la base de conocimientos y de los servicios
clínicos.
7.- Recopilar y analizar de forma proactiva datos sobre Long COVID
donde los pacientes deben ser socios en este esfuerzo.
8.- Se debe realizar un esfuerzo
dedicado dentro de las comunidades científica y médica para comprender la
historia natural de COVID-19 y sus secuelas, ya que la atención óptima al
paciente depende de ello.
Conclusión
En pacientes recuperados, las secuelas post-agudas de COVID-19 pueden incluir disautonomía, en la que los cambios en el funcionamiento de ≥1 componentes del sistema nervioso autónomo (ANS) afectan negativamente a la salud. Como ocurre con el POTS.
Factores vírales como las mutaciones del COVID-19 + Factores del huésped como son edad, comorbilidades, inmunosupresión + interacción virus y huésped, ayudan a poder explicar los diferentes niveles de daños a nivel neurológico en el ser humano.
Ser infectado por COVID-19 causa en la persona estrés emocional, físico y biológico por eso es importante que el sector salud conozca el efecto del COVID-19 sobre el Sistema Nervioso Autónomo Extendido que incluye al sistema neuroendocrino- inmunológico y su respuesta, para mejores tratamientos que ayuden a los pacientes.
Para poder saber los daños y su impacto del COVID-19 en el sistema inmune-endocrino es importante contar con estudios de pacientes durante la etapa posterior a la enfermedad.
Los pacientes infectados con SARS-CoV-2 pueden desarrollar una amplia gama de manifestaciones clínicas que incluyen fatiga, mialgias y disfunción gastrointestinal. Lo que lleva al descondicionamiento, la pérdida de peso y la hipovolemia, que se sabe que predisponen a la intolerancia ortostática. Por lo tanto, se esperaría que los pacientes con un curso prolongado de infección por COVID-19 o con síntomas postinfecciosos persistentes tengan un mayor riesgo de desarrollar intolerancia ortostática relacionada con esos factores. Además, la ansiedad y el insomnio relacionados con la salud en relación con la propia COVID-19 o las medidas relacionadas con la enfermedad, como la cuarentena son factores de riesgo probables para empeorar o surgir un estado hiperadrenérgico y desacondicionamiento, lo que aumenta aún más el riesgo de síntomas autónomos resultantes.
Los síntomas compatibles con la Intolerancia Ortostática (IO) e encuentran comúnmente en la clínica post-COVID del hospital Mayo Clinic, puede sugerir que la IO postinfecciosa es más común después de COVID-19 en comparación con otras infecciones virales.
Se puede anticipar una alta frecuencia de estrés postraumático, que podría estar relacionado con la activación del Sistema Nervioso Autónomo Extendido, por eso las pruebas de función autónoma deben incluir el componente neuroendocrino y componente neuro inmune a nivel humoral y celular.
El COVID-19 es una oportunidad única para comprender los mecanismos de los síndromes del sistema autónomo luego de una infección que involucran al sistema circulatorio.
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