Pruebas funcionales para la evaluación del S.N.A.

Hola ahora hablare sobre algunas de las pruebas funcionales usadas para la evaluación del sistema Nervioso Autónomo, principalmente la Maniobra de Valsava.

Dentro de las pruebas del SNA están:

1) Prueba de reacción vasomotora: mediante un termómetro cutáneo se mide la temperatura de la piel la cual es expresión de la función vasomotora. En caso de parálisis con vasodilatación se incrementa la temperatura de la zona afectada, en caso contrario, se producirá un descenso de esta. 
2) Efecto presor del frío: Esta prueba consiste en que cuando una persona sana sumerge las manos por 60 segundos en agua helada se produce vasoconstricción y elevación de la tensión arterial sistólica entre 15 y 20 mmHg y de la diastólica entre 10 y 15 mmHg acompañado de bradicardia. 
3) Maniobra de Valsalva: En esta prueba la persona exhala el aire con la boca, nariz y glotis cerradas durante 10 a 15 segundos lo que ocasiona aumento de la presión intratorácica, disminución del retorno venoso y del gasto cardíaco y caída de la T.A.. Esto a su vez estimula los barorreceptores los cuales producen inicialmente taquicardia y vasoconstricción. Al finalizar la maniobra hay liberación del parasimpático lo cual produce bradicardia. La falla en producirse taquicardia al inicio apunta a un daño simpático y la falla en producirse bradicardia señala la existencia de una deficiencia parasimpática. 
4) Respuesta simpática cutánea: Se aplica un estimulo eléctrico a la piel que produce sudoración e incremento de voltaje en los electrodos de registro. 

Pero en está ocasión hablare sobre la maniobra de Valsalva llamada así en honor del médico italiano Antonio Maria Valsalva, esta maniobra debe o debería una exploración habitual en clínica, para explorar el sistema nervioso autónomo, sobre todo la actividad parasímpatica, sino también verificar la  la función de los barorreceptores encargados de detectar los cambios de la PA, en respuesta a períodos breves de esfuerzo. Al realizar esta maniobra es  casual sentir mareos o incluso pérdida del conocimiento si no hay una correcta autorregulación en el Sistema Nervioso Autónomo.

Recordemos que el Sistema Nervioso Autónomo se compone de los sistemas simpático ( que en nuestro caso de simpático no tiene nada) y el parasimpa´tico ambos son opuestos , pero actúan en equilibrio. El nervio Vago inerva al corazón y el aumento del tono vagal, o actividad parasimpática de dicho nervio, reduce al FC. El aumento del tono simpático se refiere a la estimulación de la inervación del corazón que eleva su FC, e implica la reducción del tono vagal. En ejercicio físico predomina la estimulación simpática con aumento de activación cardíaca, de la PA y vasoconstricción en músculos no activos, en reposo (recuperación) predomina la actividad parasimpática, con los efectos opuestos.

Metodología

La Maniobra de Valsalva ocurre cuando se exhala y se tiene la glotis cerrada, incrementándose la presión dentro del tórax (presión intratorácica) de tal forma que la circulación venosa se ve superada y se colapsa. Esto produce una disminución del retorno venoso y el gasto cardiaco que da lugar a un descenso momentáneo de la presión arterial, el mismo es detectado por unas terminaciones nerviosas llamadas barorreceptores, que elevan la frecuencia cardiaca, aumentan la fuerza de contracción del corazón y la vasoconstricción de los vasos periféricos lo que contribuye al aumento del gasto cardiaco y recuperación de la presión arterial.

Esta maniobra se empleó inicialmente para sacar cuerpos extraños desde el oído y para tratar la hipoacusia. Actualmente su utilidad es variada. En medicina, por ejemplo, puede tener función diagnóstica o apoyar las acciones de esfuerzo o pujo en un parto, entre otras. Es una herramienta útil, de aplicación universal, práctica y de fácil interpretación que permite a los médicos (de todos los niveles de atención) la identificación oportuna de cardiopatías, la referencia adecuada de pacientes. Es una técnica no invasiva que proporciona información hemodinámica a la cabecera del enfermo para la toma de decisiones y la instauración de tratamientos .

Se puede realizar la maniobra de Valsalva mientras está sentado o acostado. Siguiendo las instrucciones de su médico sobre la mejor posición para que usted pueda hacer la Maniobra de Valsalva. Lo siguiente puede ayudar a devolver su ritmo cardíaco rápido a la normalidad:

§  Respire profundamente.

§  Tápese la nariz y mantenga su boca cerrada.

§  Exhale con fuera por alrededor de 10 a 15 segundos. Se siente que los oídos se destapan al hacer esto.

Cuando hace la maniobra de Valsalva acostado, debe solicitar a otra persona para que ponga su mano sobre su abdomen. Su abdomen debería empujar contra la mano cuando usted fuerza la respiración hacia afuera.

Fases hemodinámicas de la maniobra de Valsalva

Fase I. La inspiración y el posterior esfuerzo por expulsar el aire contra la glotis cerrada produce aumento de la presión intratorácica que comprime la arteria pulmonar y las cavidades derechas; la sangre se acumula en el lecho venoso disminuyendo la precarga y el gasto cardiaco derecho. En el lado izquierdo, en el primer instante aumenta de manera rápida y ligera el llenado ventricular izquierdo por expresión del reservorio pulmonar y se incrementa levemente el gasto cardiaco izquierdo, la presión sistólica, la presión diastólica con aumento de la presión de pulso y bradicardia refleja; a estas modificaciones hemodinámicas se les conoce como fase I o de presión

Fase II. La fase II o de mantenimiento de presión se provoca al sostener la espiración forzada durante 10 a 15 segundos; esto produce disminución gradual de las cifras de presión arterial y de presión de pulso, mientras que la presión diastólica se mantiene fija por aumento de las resistencias vasculares periféricas junto a taquicardia refleja. El retorno venoso disminuido de la fase I y el decremento paulatino del volumen expulsado por el ventrículo izquierdo, desencadena un arco reflejo de los barorreceptores carotídeos, siendo de tipo alfa y beta adrenérgico, lo cual eleva la frecuencia cardiaca y las resistencias vasculares periféricas.

Fase III. Al expulsar el aire de manera brusca, hay caída inmediata de la presión que afecta a las venas, la arteria pulmonar, la aurícula y el ventrículo derecho, lo que permite el incremento de su llenado y aumenta el gasto cardiaco y la presión de pulso; los cambios son de carácter transitorio y la presión retorna rápidamente a sus niveles basales. En las cavidades izquierdas la expansión y aumento del llenado de las cavidades derechas junto con la ausencia de presión intratorácica, disminuye el llenado ventricular que transitoriamente baja su presión arterial y su presión de pulso. Esta etapa es conocida como fase III o de liberación. Fase IV. La fase de sobreestimulación se caracteriza por la recuperación paulatina del gasto cardiaco y de la presión arterial al mejorar el llenado de las cavidades derechas, como se observó en la fase III, y al repercutir en el lado izquierdo (mejora la precarga del ventrículo izquierdo), al mismo tiempo se mantienen elevadas las resistencias vasculares periféricas. Esto aumenta el volumen expulsado, lo cual inhibe a los barorreceptores (que fueron activados en la fase II), terminando la estimulación alfa y beta adrenérgica.

Veamos esto en la gráfica.

La Maniobra de Valsalva se usa: Como técnica de compensar presiones en la práctica del buceo. En los pasajeros de los aviones para evitar barotraumatismo y molestias en el interior de los oídos cuando varía la presión externa. Para aplicar presión en las Trompas de Eustaquio. Para aumentar la presión intratorácica. Para las técnicas de endoscopia a embarazadas para comprobar la rotura de bolsa. Es utilizada en odontología para comprobar comunicaciones buco-sinusales después de una extracción quirúrgica de dientes en el maxilar superior. Se emplea para examinar pacientes con sospecha de Hernia inguinal y/o lumbares. Es utilizada en cirugía oral para la detección de una posible comunicación oroantral, a raíz de un procedimiento de exodoncia de un diente superior en relación íntima con la cortical del seno maxilar. *Resulta muy útil para detener las taquicardia paroxistica supraventricular, junto con otras maniobras vagales como provocar vómito, masaje carotídeo, reflejo de buceo, etc.

Pero está maniobra no sólo lo hacemos en una clínica sino en muchas situaciones de nuestra vida cotidiana como al :

§  Al toser

§  Al pujar en el parto

§  Al estornudar

§  Al realizar esfuerzos contra resistencia, como abrir un bote con tapa de rosca

§  Al defecar

Chic@s no les pasa que cuando hacen este tipo de cosas se empiezan a marear? Y en algunos casos se desmayan. De ahí que si nuestra Disautonomía no está controlada o es fuerte se deba tener cuidado al hacer ciertos tipos de deporte como el buceo, preguntele a su médico. 

Pero se preguntan cómo se puede ver estos cambios en la hemodinámica , es decir el flujo sanguíneo en el cerebro mientras se hace la Maniobra de Valsava y durante la Mesa Basculante algunos de los doctores usan el Doppler Transcraneal, que es una técnica diagnóstica no invasiva realizada a los pacientes con patología neurológica que permite la medición de la velocidad del flujo sanguíneo cerebral, gracias a la emisión de ondas sonoras de baja frecuencia (2 MHz) que atraviesan la barrera ósea craneaV2. Desde 1982 permitió conocer las condiciones hemodinámicas de la circulación íntracraneal, basándose en la aplicación del efecto Doppler y mide la velocidad del flujo sanguíneo cerebral.

Dentro de los objetivos están:

• Estudiar y monitorizar la hemodinámica cerebral, mediante la exploración de la circulación cerebral y la velocidad sanguínea en las arterias cerebrales
• Diagnosticar y controlar diversas enfermedades vasculares cerebrales, incluyendo el vasoespasmo cerebral secundario a una hemorragia subaracnoidea y el infarto cerebral.
• Diagnosticar la presencia de émbolos intracraneales y/o trombosis.
• Detectar malformaciones arteriovenosas, angiomas o regiones de hiperemia cerebral.
• Valorar la evolución clínica y fisiológica del traumatismo craneoencefálico.
• Confirmar el diagnóstico de muerte cerebral cuando no se encuentre una lesión estructural encefálica que explique el estado clínico, cuando no sea posible realizar una exploración de los pares craneales troncoencefálicos, cuando el paciente haya sido sometido a dosis elevadas de fármacos depresores del sistema nervioso central (SNC) o cuando el estado hemodinámico y/o ventilatorio del paciente impida su traslado para realizar otras técnicas de confirmación.

En los instrumentos ultrasónicos Doppler, el ultrasonido puede ser transmitido en dos formas:

• Continua: El rayo ultrasónico se emite continuamente a partir de un cristal de piezoeléctrico y el ultrasonido dispersado es recogido por otro cristal. (Doppler de onda continua).
• Intermitente: La onda de ultrasonido es enviada con intervalos de milisegundos de duración, siendo la modificación del tiempo entre la emisión y la recepción, lo que permite modificar el volumen y la profundidad de la muestra a explorar (Doppler de onda pulsada). En estos dispositivos se utiliza solo un cristal de piezoeléctrico, el cual actúa alternativamente como transmisor y receptor del ultrasonido.

 TÉCNICA

1. Mantener al paciente en la posición adecuada (cama a 30º y cabeza en posición central), con el fin de mantener una estabilidad hemodinámica cerebral y facilitar el acceso del transductor a la ventana ósea en la que se realizara el estudio.
2. La enfermería se encargara de mantener la zona del cráneo donde se realizará el estudio, limpia y libre de cualquier objeto, tales como apósitos...etc.

3. El médico colocará el transductor en la ventana ósea elegida: El acceso a la estructuras vasculares del polígono de Willis se realiza a través de las denominadas ventanas sónicas o acústicas, que son las zonas del cráneo donde el grosor del hueso es menor y por tanto dejan penetrar con mayor claridad a las ondas sónicas.
4. Localizar el vaso a estudiar.

El sistema vascular arterial encefálico consta de dos grandes sistemas:

• Anterior o carotídeo,.
• Posterior o vertebrobasilar:
4. Preparación de la zona de exploración
• Lavado de  manos de todo el personal que vaya a participar en la realización de la prueba
• Colocarse guantes limpios
• La enfermera retirará cualquier objeto o material (apósito, etc.] que pueda dificultar la realización del estudio
• Limpiar la zona con suero fisiológico y un antiséptico si fuera necesario
• Tanto el médico como la enfermera deben revisar previamente los datos de filiación del paciente, edad, sexo, resultados analíticos, situación hemodinámica y ventilatoria del paciente. así como el resto de constantes vitales
5. Técnica exploratoria
• Aplicar la pasta conductora sobre el transductor
• El médico colocará el transductor sobre la ventana ósea donde se realice la exploración

El transductor emite una onda de ultrasonido y lo registra en una pantalla

• La señal de la velocidad de la sangre es recogida como una onda pulsátil denominada sonnograma
• Durante la realización de la prueba, la enfermera debe vigilar estrechamente los signos vitales
6. Cuidados tras la exploración
• Limpiar la pasta conductora que haya podido quedar en la zona explorada y limpiar con un antiséptico en el caso de que sea una herida quirúrgica
• Colocar de nuevo en la zona explorada todo aquello que estuviera previamente a la realización de la prueba (apósitos, vendajes, etc.)
• Poner al paciente en la posición más adecuada para mantener su hemodinámica.                                                                                                  

Esta técnica utiliza seis criterios de identificación del vaso:

a) La ventana craneal elegida

        Según la ventana utilizada se van a poder registrar diferentes arterias cerebrales. Las ventanas óseas más utilizadas son:

• La transorbitaria: examina el sifón carotídeo y la arteria  oftálmica
• La suboccipital, foramen magno: estudia la arteria basilar y vertebral.
• La transtemporal: localizada en el hueso temporal justamente encima del arco zigomático y esta subdividida en tres regiones: anterior, media y posterior. Esta ventana es la más utilizada, ya que permite mejor separación espacial de la circulación anterior y posterior y es la de mejor acceso. Permite localizar a la arteria cerebral anterior, media y posterior, siendo la arteria cerebral media la más estudiada, por su facilidad en ser sonorizada, debido a que es la arteria cerebral de mayor grosor y flujo, además de ser la de mayor recorrido, y por tanto sus oscilaciones reflejan mejor la hemodinámica cerebral.
• b) La profundidad del vaso analizado
      Esta corresponde a la distancia entre la superficie del transductor o sonda y la arteria localizada, midiéndose esta en milímetros y se determina al chocar el ultrasonido mandado por la sonda desde la superficie con los hematíes del flujo sanguíneo del vaso, siendo este el punto o área donde se origina la señal doppler denominado “Volumen de muestra”. En la mayoría de los aparatos la insonación es registrada desde el punto medio del volumen de muestra.
  
  
  c) La dirección del flujo con relación al tranductor:  Si la arteria explorada tiene un flujo de sangre que se acerca al transductor, el registro sonográfico dará una gráfica positiva respecto a la línea base, pero si el flujo se aleja, el sonograma será negativo con respecto a la línea de flujo cero.
  
  
  d) La relación espacial entre los distintos vasos: La situación de un vaso con respecto a otro nos puede servir de referencia para su localización. Así debemos saber que la arteria cerebral anterior esta en una posición anterior y superior con respecto a la bifurcación cerebral media / cerebral anterior. La arteria carótida interna esta inferior a la bifurcación y la arteria cerebral posterior esta en una posición posterior e inferior a la bifurcación.
  
  
  e) Velocidad relativa del flujo sanguíneo: Si no existe una patología añadida, existen unos valores normales de velocidades de flujo sanguíneo intrínsecos para cada arteria, facilitando con este parámetro su localización. La velocidad de la arteria cerebral media suele ser más alta que la de la anterior y esta a su vez más elevada que la existente en la posterior, que suele tener valores similares a los de la arteria vertebral y basilar. Existen diversos factores que modifican la velocidad del flujo sanguíneo, aumentándola o disminuyéndola. Estos factores son: edad, PCO₂, PO₂, hematocrito  y temperatura.
  
  

  FACTORES	VELOCIDAD
  EDAD aumento	Disminuye
  PCO2  aumento	Aumenta
  PO2  disminución	Aumenta
  HEMATOCRITO  (disminución)	Aumenta
  TEMPERATURA  (aumento)	Aumenta

  
  
  f) Respuesta a la compresión de las arterias carótidas: La compresión se puede realizar tanto de la carótida homolateral o contralateral a la arteria estudiada, produciendo en ambos casos, una serie de respuestas, principalmente con aumento o disminución del flujo sanguíneo que nos ayuda a identificar la arteria explorada.
  
  
  MÉTODOS DE IDENTIFICACIÓN ARTERIAL MEDIANTE DOPPLER TRANSCRANEAL
  
  

  VENTANA	ARTERIA	PROFUNDIDAD	DIRECCIÓN	VELOCIDAD (CM/SG)	RESPUESTA HOMOLATERAL	REPUESTA CONTRALATERAL
  ORBITARIA	SIFÓN CAROTIDEO	60 - 80	ACERCA	41 + / - 11	DISMINUCIÓN	SIN CAMBIOS O AUMENTO
  ORBITARIA	ART OFTÁLMICA	40 - 60	ALEJA	21 + / - 5	DISMINUCIÓN	SIN CAMBIOS
  TEMPORAL	ART. CARÓTIDA INERNA	55 - 65	ACERCA	39 + / - 9	DISMINUCIÓN	SIN CAMBIOS O AUMENTO
  TEMPORAL	ART CEREBRAL POSTERIOR	60 - 70	ALEJA	39 + / - 10	SIN CAMBIOS O AUMENTO	SIN CAMBIOS
  TEMPORAL	ARTERIA CEREBRAL MEDIA (ACM)	30 - 60	ACERCA	55 + / - 12	DISMINUCIÓN	SIN CAMBIOS
  TEMPORAL	ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR	60 - 80	ALEJA	50 + / - 11	DISMINUCIÓN, OBLITERACIÓN O INVERSIÓN.	SIN CAMBIOS O AUMENTO

  
  
      La exploración de los vasos se inicia con la utilización de la ventana temporal, programando en el sonógrafo una intensidad acústica máxima y una profundidad del volumen de muestra de 55mm, donde con estos parámetros es más probable detectar algunos de las arterias de la base del cráneo, buscando principalmente la arteria cerebral media. Aplicaremos el gel conductor al transductor y realizaremos movimientos circulares del transductor o sonda hasta encontrar una señal audible y posteriormente haremos los mismos movimientos de forma más suave hasta optimizar lo más posible la señal.
  
  
  Una vez localizado el vaso a estudiar, analizar la onda registrada.
      Este tipo de onda presenta un pico sistólico que corresponde a la velocidad máxima y una depresión diastólica que corresponde a la velocidad mínima. Con estos valores el monitor calcula de forma automática  los dos valores de mayor importancia para el estudio hemodinámico cerebral, que son:  La velocidad media y el índice de pulsatilidad que es el mejor indicador del estado de las resistencias cerebro - vasculares y  se calcula mediante la diferencia de la velocidad sistólica y diastólica dividido entre la velocidad media. 
  Velocidad Media : V M = (VS + 2VD) / 3
  Índice de pulsatilidad: I P = VS - VD / V
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Como ven chicos hacer una mesa basculante junto con el Doppler ; o la prueba de valsava  junto con el doppler ayuda mucho a un diagnostico en firme y sin errores. Además nos sirve para ver que tan fuerte o débil es nuestra Disautonomia. Yo al principio hacia la prueba de valsava y me desmayaba. Ahora después de un tiempo en tratamiento me hicieron el doppler  junto con la prueba de Valsava ya no me desmaye y no presenté tanto mareo, ni síncope de ahí que me redujeron medicamento.

Info disponible en. http://www.ecured.cu/index.php/Maniobra_de_Valsalva

http://www.scielo.org.mx/scielo.php?pid=S0188-21982013000100004&script=sci_arttext

http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion7/capitulo127/capitulo127.htm